注意：符合以下任何一项免试条件的考生须将相关证明材料交予现场确认点的工作人员审验，由工作人员选定考生符合项。相关证明材料，请参照：
2013年江苏成人高考招生免试照顾录取申请表-样表 |
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| 市 县（市、区） | 预报名号 |
| 姓名 | 性别 | 民族 | 身份证 |
| 免试类型代码 | |||
| 毕业学校或 工作单位 |
联系电话 | ||
| 申请理由
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申请人签名 年 月 日 | ||
| 主管部门 审核意见 |
主管部门（签章） 年 月 日 | ||
| 县区招办 初审意见 |
审核人签名（盖章） 年 月 日 | ||
注：
1、此表由申请考生按要求认真填写，交县（市、区）报名确认点查收。
2、免试照顾录取政策及代码见背面。
3、运动健将和武术项目武英级运动员称号获得者，须经省体育局审核并出具运动成绩证明，审核盖章后， 交报名确认点；烈士子女、烈士配偶须到市级主管部门盖章后，交报名确认点；“三支一扶”、“西部计划”、 “大学生村官”、“特岗计划”项目申请免试的考生，须出具本人身份证、普通高职毕业证书及相应项目考核 合格证原件；“普通高职学历的退役士兵”申请免试，须出具本人身份证、普通高职毕业证书及士兵退役证 原件；其他项目申请免试的考生，须出具相关项目的证件、证书原件。
4、县（市、区）招考机构初审通过并签章后，将此申请表和相关材料拍照入库备案。
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